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2009-无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下

时间:2019-09-06 15:50  来源:未知  阅读次数: 复制分享 我要评论

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  2009-无腹腔镜辅助的内镜全层切除术医治源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤_临床医学_医药卫生_专业材料。生垡遁丝囱缝盘查兰Q堕生!至旦筮!垒鲞筮!兰翅堡堕垫!垡g星!堕!竺,望碉堡Q塑:坠!:兰垒,丛垒!兰 无腹腔镜辅助的内镜全层切除术医治 源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤 周平红姚礼庆秦新裕徐关东钟芸诗马丽

  生垡遁丝囱缝盘查兰Q堕生!至旦筮!垒鲞筮!兰翅堡堕垫!垡g星!堕!竺,望碉堡Q塑:坠!:兰垒,丛垒!兰 无腹腔镜辅助的内镜全层切除术医治 源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤 周平红姚礼庆秦新裕徐关东钟芸诗马丽黎张超群陈巍峰秦文政 胡健卫蔡明琰刘靖正王萍 【摘要】 目标切磋无腹腔镜辅助的内镜全层切除术(EFR)医治源于固有肌层的胃黏膜下肿 瘤(SMT)的疗效和可行性。方式2007年7月至2009年8月经辅助查抄和前期医治明白诊断为起 源于固有肌层的胃SMT患者20例,择期行全麻下EFR医治:(1)黏膜下打针心理盐水,预切开肿瘤周 围黏膜和黏膜基层,显露肿瘤;(2)采用内镜黏膜下剥离术(ESD)手艺沿肿瘤四周分手固有肌层至浆 膜层;(3)使用Hook刀沿肿瘤边缘切开浆膜;(4)胃镜直视下使用Hook、IT刀或圈套器完整切除包罗 浆膜在内的肿瘤;(5)使用金属夹缝合胃创面。成果20例源于固有肌层的胃SMT中,病灶位于胃 底9例、胃体II例。EFR成功切除所有病变,完整切除率为100%,未利用腹腔镜辅助;EFR时间为 60~145 min,平均85 min。切除肿瘤最大直径1.8~3.5 cm,平均2.6 cm;病理诊断为间质瘤13例、 滑润肌瘤4例、血管球瘤2例、神经鞘瘤l例。术后无一例呈现胃出血、腹膜炎体征及腹腔脓肿,术后 3 d造影无一例造影剂外漏和胃排空妨碍。住院天数3~8 d,平均5.5 d。术后随访1~12个月,平均 7个月,无一例病变残留或复发。结论EFR医治源于固有肌层的胃SMT是平安、无效的,能够切除 更深的胃壁肿瘤,并供给精确的病理诊断材料,它的开展可进一步扩大内镜医治的顺应证。 【环节词】 内窥镜外科手术; 胃;黏膜下肿瘤; 内镜全层切除术 Endoscopic full·thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from muscularis propria layer ZHOU f~,lg一幻,lg,YAO Li—qing,Qm Xin-yu,XU Mei—dD,酱, ZHONG Yun—shi,MA Li—li,ZHANG Yi—qun,CHEN Wei-feng,Qm Wen-zheng,HU Jian—wei,CAI胁ng— yah,ⅡU Jing-zheng,WANG Ping.Endoscopy Center,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032.China Corresponding author:YAO Li—qing.Entail:zhoul968@yahoo.C//, 【Abstract】Objective To evaluate the feasibility and efficacy of endoscopic full-thickness resection (EFR)without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors(SMTs)originated from muscularis propria layer.Methods A total of 20 cases of gastric SMT,originated from muscularis propria,waft rese.圮· ted by EFR from July 2007 to August 2009.EFR consisted of five major procedures,including normal saline injection into the submucosa and pre-cut of the mucosal and submucosal layer around the lesion,circumfer- ential incision as deep as muscnlaris propria around the lesion with endoscopic submucosal dissection (ESD),incision into¥erosal layer around the lesion with a Hook knife,full—thickness recection of the tumor including the serosal layer with Hook,IT,or snare on gastroscopy without laparoscopic assistance and closure of the gastric wall witll metallic clips.Results Of 20 gastric SMTs,9 located at the fundus,ll at the cor- pus.EFR Was successfully performed in all 20 patients without laparoscopic assistance.The complete resec— tion rate was 100%,and the mean operation time Was 85 rain(60—145 rain).-11le mean tumor size Was 2.6 cm(1.8-3.5 cm).PmhologicM examination confirmed gastrointestinal stromal tumors(GISTs)in 13 Cab汜¥, leiomyoma in 4,slomus tumor in 2 and Sehwannoma in 1 patient.No gastric bleeding,peritonitis or abdomi— DOI:10.3760/cma.j.issn.100%5232.2009.12.001 基金项目:上海市科委严重科研打算项目(09DZl950102) 作者单元:200032上海。复旦大学从属中IIl病院内镜核心复旦大学内镜诊疗研究所 通信作者:姚礼庆,Email:zhoul968@yahoo.ca .——617.—— ·论著· 万方数据 虫坐邋化凼毽苤壶兰Q塑芏!兰旦筮2垒鲞箜12塑垦h也』坠ig曼翌i!墼,望丝2Q塑:∑丛:堑:塑垒!兰 nal abscess occurred after EFR.Post·operative contrast roentgenography on the third day detected no contrast extravasation into abdominal cavity or disturbance of gastric emptying in any patients.The mean hospitaliza— tion time Was 5.5 d(3-8 days).The mean follow—up period Was 7 months(1-12 months)with no lesion res- idue or recurrence.Conclusion EFR,efficacious,safe,and minimally invasive for patients with gastric SMTs originated from muscularis propria layer,is able to resect deep gastric lesion and provide precise path— ologicM information about the lesion.With the development of EFR,the indication of endoscopic resection might be extended. 【Key words】 Endoscopic surgical procedures; Stomach; Submucosal tumor; Endoscopic full- thiCkness resection 因为对内镜切除次要并发症——穿孔的担心, 目前内镜切除的病变次要局限于黏膜层和黏膜下 层。临床遍及采用的内镜切除方式包罗活检咬除 术、圈套勒除术、息肉切除术、内镜下黏膜切除术 (EMR)和内镜下分片黏膜切除术(EPMR)等。内镜 黏膜下剥离术(ESD)为近年来开展的新的内镜切除 手艺,次要用于胃肠道黏膜层较大、平展病变如早癌 和癌前病变的一次性大块和完整切除¨圳。跟着 ESD的逐步开展和经验堆集,对于突向黏膜基层生 长的源于固有肌层的黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT),使用ESD的手术器械和方式能够行内 镜黏膜下挖除术(endoscopic submueosal excavation, ESE)而切除病变【5 J。近年来本核心在成功开展 ESD和ESE医治的根本上,对发源于固有肌层突向 浆膜下发展并与浆膜层慎密粘连的胃SMT行无腹 腔镜辅助的内镜全层切除术(endoscopic full—thick— Hess resection,EFR),取得了较好的医治结果,现报 道如下。 材料与方式 一、研究对象 2007年7月至2009年8月本核心经EUS和 CT诊断为突向浆膜下发展且内镜切除术中发觉与 浆膜层慎密粘连的源于固有肌层的胃SMT患者20 例。男8例,女12例;春秋30~76岁,平均66.5 岁。所有患者术前签订知情同意书,并均被奉告可 能获得的好处和风险。 二、研究器械 Olympus GIT—H260胃镜,GIF-2T240双钳道胃 镜,D-201.11802通明帽,KD—lOQ一1针形切开刀, KD-6IOL IT(ITl)刀,KD-6l 1 L IT(IT2)刀,KD一 620LR Hook刀,NM-4L一1打针针,FG一8U一1异物钳, SD-230U.20圈套器,FD-410LR热活检钳,HX-610— 90、HX-600—135止血夹;Boston ResolutionⅢ止血夹; ERBE ICC-200高频电切安装和APC300氩离子凝 固器。 三、方式 1.EFR医治方式(图1):EFR医治前胃镜头端 附加通明帽。EFR医治均在气管插管、全身麻醉下 进行。(1)预切开肿瘤四周黏膜和黏膜基层显露肿 瘤:使用针形切开刀或APC于病灶边缘进行电凝标 记;将2~3 ml靛胭脂、l ml肾上腺素和100 ml的生 理盐水夹杂后,于标识表记标帜点表里进行多点黏膜下打针, 每点2—3 ml;使用Hook刀或针形切开刀沿标识表记标帜点 顺时针或逆时针预切开肿瘤四周黏膜和黏膜基层, 显露肿瘤。对于较着突向胃腔内肿瘤,能够不进行 标识表记标帜而间接黏膜下打针,为便利后续切除过程,需要 时使用圈套器电切肿瘤概况黏膜和黏膜基层。(2) 沿肿瘤四周分手固有肌层:使用IT刀或Hook刀沿 瘤体包膜外将瘤体自固有肌层剥离,直至浆膜层。 (3)沿肿瘤边缘切开浆膜:因为瘤体与浆膜慎密粘 连,无法使用IT刀将瘤体间接挖除,使用Hook刀或 针形切开刀切开瘤体边缘浆膜层,形成“自动”穿孔 或“人工”穿孔。(4)胃镜直视下完整切除肿瘤:吸 净胃腔内液体,使用Hook刀或IT刀沿瘤体四周切 开浆膜,完整切除肿瘤。切除过程中如瘤体突向胃 腔外,换用双钳道胃镜,异物钳拖沓瘤体至胃腔内, 使用圈套器圈套电切包罗四周固有肌层和浆膜层在 内的瘤体。留意避免切除的肿瘤落入腹腔内。(5) 缝合胃创面:胃镜直视下使用金属夹自创面两侧向 地方完整对缝创面。对于不克不及完整对缝的创面,由 于切除肿瘤后胃腔内气体溢入腹腔内,创面四周黏 膜纠集致缺损有所缩小,使用金属夹自四周向地方 夹闭纠集的胃黏膜。对于缺损较大、不克不及对缝的创 面,负压吸引大网膜进入胃腔,使用金属夹沿创面边 缘夹闭大网膜和胃黏膜闭合创面。 2.标本处置:中性甲醛液固定切除病变送病理 查抄,确定病变性质。 万方数据 主垡遁丝凼璧苤盍兰Q塑芏12旦筮堑鲞筮!!塑鱼i!』坠亟堑141些:旦塑至Q堕:!尘:堑,丛生!兰 图l 源j:固有肌层的胃SMT的E}’R切除伞过程1a:胃体上部SMT突向胃腔内;lb:使用IT刀沿肿瘤四周分手病变,肿瘤发源于固有肌 层,与浆膜慎密粘连;lc:廊用Hook刀沿肿瘤四周切开浆膜;1d:切除之肿瘤突向胃腔外;1e:异物钳牵托瘤体至胃腔内后使用嘲套器完整切 除肿瘤;1f:切除肿瘤后胃创面,网膜组织进入胃腔;lg:透过胃创面可见膈肌和左肝;1h:使用金属夹缝合胃创面纠集之黏膜;li:完链缝合后 的胃创面 3.术后处置:对于气腹较为严峻的患者,术中、 术毕使用腹腔穿刺针于右上腹穿刺排气,减轻术后 腹胀;术后连结半卧位;禁食,胃肠减压,连结减压管 引流利达;察看有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征;常规 利用质子泵抑止剂、抗生素和止血药物。术后3 d 口服泛影葡胺领会有无造影剂外漏以及胃排空状 况,B超查抄有无腹腔和盆腔积液。术后1、2、4、6、 12和24个月复查内镜,察看创面愈合环境以及病 变有无残留或复发。 成果 20例发源于同有肌层与浆膜慎密粘连的胃 SMT,病灶位于胃底9例、胃体11例。EFR成功切 除包罗浆膜在内的所有病变,完整切除率为100%, 未利用腹腔镜辅助;EFR时间为60~145 min,平均 85 min;肿瘤切除至创面完整缝应时间20~75 min, 平均45 min;完整缝合创面所用金属夹5~23枚,平 均ll枚。切除肿瘤最大直径1.8~3.5 cm,平均 万方数据 2.6 cm;病理诊断为问质瘤13例、滑润肌瘤4例、血 管球瘤2例、神经鞘瘤1例。 术后无一例呈现胃肠道出血、腹膜炎体征和腹 腔脓肿;术后3 d造影无一例造影剂外漏和胃排空 妨碍;住院天数3~8 d,平均5.5 d。随访1—12个 月,平均7个月,无一例病变残留或复发(图2)。 会商 包罗胃肠道间质瘤在内的大部门胃SMT,凡是 于胃壁内呈膨胀性发展,很少发生区域淋凑趣转移, 外科手术无需行胃大部切除和区域淋凑趣清扫,腹 腔镜下使用切线吻合器楔形切除病变是现时次要的 手术体例【6刁J。虽然腹腔镜手术操作简洁,可是术 中有时贫乏胃镜的辅助很难确定切除范畴,往往切 除过多的一般胃壁组织。对于食管胃连系部和幽门 环四周病变,腹腔镜操作较为坚苦,而且对于突向胃 腔内发展的庞大SMT,腹腔镜从浆膜面往往不克不及发 现肿瘤,也很难牵拉包罗一般胃壁组织在内的瘤体。 内镜下高频圈套电切和尼龙绳套扎医治虽已在 临床上获得普遍使用,但前者医治胃肠道SMT时圈 套器容易滑脱,难以一次性完整切除病变,且肿瘤残 留和出血穿孔等并发症发生率高,尔后者间接套扎 病变有时较为坚苦,且不克不及获抱病理诊断材料旧j。 EMR目前普遍使用于胃肠道病变如晚期痛和 发源于黏膜基层SMT的医治。对于来历于黏膜肌 层和黏膜基层的SMT,如滑润肌瘤、脂肪瘤、类癌 等,EMR医治一般能完整切除病变,并发症发生率 低;但对于发源于固有肌层的SMT,因为病变位置 较深,内镜切除过程中穿孔并发症的发生率较高,临 床处置除外科手术外一般选择内镜下的随访察看。 近年来跟着内镜医治新手艺如ESD的开展,对于突 向腔内发展的同有肌层SMT,能够使用ESD的剥离 器械如IT刀、Hook刀等将肿瘤自固有肌层挖除,同 时连结浆膜层完整。但对于突向浆膜下发展与浆膜 层慎密粘连的固有肌层肿瘤,内镜切除肿瘤不成避 免的成果就是穿孔的发生。因为临床金属止血夹的 熟练使用和内镜尼龙绳钱袋缝合手艺的提高,内镜 医治中发生的穿孔一般能够通过内镜获得修补,使 得EFR医治胃肠道固有肌层肿瘤成为可能一4¨。 EFR术中发生的穿孔为医治性穿孔(自动穿 孔),内镜下成功修补穿孔,避免追加外科手术修补 以及术后腹膜炎的发生,是EFR医治成功的环节。 近年来呈现r『很多新方式和多品种型公用的内镜辅 助缝合器械,但金属夹缝合术仍然是目前利用最为 普遍的穿孑L缝合手艺¨2d 3|。对于小穿孑L利用1个 或者几个金属夹即町对劲对缝创面穿孔;对于较大 穿孔,因为金属夹跨度无限,不克不及一次性将穿孔夹 闭,恰当吸引胃腔内气体,充实缩小穿孔,操纵多个 金属夹夹闭穿孔,即“吸引一夹闭一缝合”。当穿孔过 浩劫以间接施行金属夹夹闭时,采纳网膜修补方式 较为无效,以负压持续吸引胃内空气直至胃壁外的 脂肪组织笼盖住穿孔部位,再用金属夹修补、闭锁胃 壁和脂肪组织。临床实践发觉,对于采用大网膜填 充修补穿孑L的病例,第2天作内镜查抄时,几乎所有 病例均能维持穿孑L部位的完全闭锁形态¨44 5I。金 属夹缝合手艺的无效性取决于穿孔的部位和类型, 更取决于金属夹的利用技巧。笔者已经1次利用 26枚金属夹成功夹闭ESD术后长5.0 em胃黏膜和 黏膜基层缺损。本组20例患者,全数利用金属夹缝 合胃壁刨面,术后无一例需要追加外科手术修补穿 孑L,术后造影查抄无一例呈现造影剂外漏。 EFR切除病变后,胃内空气会很快通过创面进 人腹腔,发生气腹。跟着气腹程度的加苇,胃内操作 视野严承受限,无法对穿孔部佗实行缝合。因而 圈2 EFR术后随访2a:EFR术后完整对缝之胃创面;2b:2个月后部门金属央零落;2c:6个月后创面完全疤痕愈合,未见肿瘤残留或复发 万方数据 空堡趟丝凼缝盘查!Q塑生!兰旦笙堑鲞筮!!塑碉堡也』望瞳垦!堕垒篓:望壁!Q堕:y尘:堑,塑些12 EFR切除肿瘤后应节制送气,敏捷修补穿孑L,不然 极有可能陷入送气量添加、气腹加重、胃内视野越来 越差的恶性轮回。EFR医治过程中频频腹部触诊, 察看腹部变化,连系生命体征判断能否需要穿刺排 气。穿刺点位于右肋缘下方,穿刺针选用通俗20 rIIl 打针用针。穿刺后用手按压腹部排气,并留置穿刺 针至创面完全缝合、气腹改善为止。确认已无空气 自排气针中排出时,拔出排气针¨4|。 EFR医治成功的另一要点是避免胃液进入腹 腔,避免术后腹腔引流,削减术后腹腔传染。EFR 医治前改变体位,将病灶和操作视野与胃液等分手, 避免因病变浸于胃液中而导致的操作坚苦;创面严 格止血,避免切除过程中频频冲刷止血;切开浆膜前 吸净胃腔内液体和气体;瘤体切除后创面若有出血, 利用金属夹夹闭出血点,尽量避免冲刷出血点;术后 持续、无效的胃肠减压,连系半卧体位、质子泵抑止 剂和抗生素的利用,术后腹腔传染也可获得无效控 制¨6‘。本组术后无一例呈现腹膜炎和腹腔脓肿。 笔者认为成功开展EFR的前提如下:(1)内镜 室医护人员、内镜医治附件的配备必需充沛;(2)操 作者必需熟练控制各类内镜下止血及缝合手艺,同 时接管过ESD全面培训和教育,能独立开展胃肠道 ESD和ESE医治;(3)院内消化表里科,麻醉科,病 理科需有优良的协作关系,能配合处置术后并发症。 EFR的开展可进一步扩大内镜切除医治的适 应证,能够在内镜下切除更深条理的胃肠道肿瘤,为 此后开展经天然腔道内镜外科手术(NOTES)堆集 经验,并打下结实根本ⅢJ。对于无淋凑趣转移的早 期胃癌患者,如EMR医治后病变仍有残留或复发, 能够间接行EFR扩大切除肿瘤;对于大哥体衰伴有 严峻内科疾患及不克不及耐受根治性手术的胃癌患者, 如病变浸湿深度超出黏膜基层,EFR切除肿瘤后, 需胃镜下经胃壁创面进行腹腔前哨淋凑趣检测,切 除可能发生转移的淋凑趣¨8|。 参考文献 [1]Goteda T,Kondo H,Ono H。et a1.A new endoscopic mucossl resection procedure using un insulation—tipped electrosurgical knife for rectal flat lesioas:report of two cases.Gastrointest En— desc,1999。50:560-563. 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