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内镜黏膜下剥离术治疗结直肠侧向发育型肿瘤的疗效pdf

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  ·862· ·论著· 内镜黏膜下剥离术医治结直肠 侧向发育型肿瘤的疗效 王小云徐关东 姚礼庆周平红钟芸诗张超群陈巍峰马丽黎 【摘要】 目标切磋直径2cm的结直肠侧向发育型肿瘤(LST)的病理特点,评估内镜黏膜下剥离 术(EsD)医治结直肠LST的疗效及平安性。方式回首性阐发2007年12月至20“年4月复旦大学从属 中山病院收治的151例结直肠LST患者的临床材料。按照内镜下概况形态将151例LST进行分型,统计 各型I。ST的部位、大小、形态特征,然后对研的临床病理特点以及ESD医治的切除率、手术时间、并发症 和复发环境进行阐发。采用K系数查验阐发LST亚型分歧性。成果15l例患者中,结直肠LST分布顺次 为:直肠58例、升结肠47例、盲肠15例、横结肠14例、乙状结肠13例、降结肠4例。病变直径为(3.4± 46例, 1.2)cm。颗粒型结直肠LST105例,此中结节夹杂型75例,颗粒均一型30例;非颗粒型结直肠LST 此中扁平隆起型31例,假凹陷型15例。两型分型分歧系数K为O.87,四亚型分型分歧系数K为O.80。腺 瘤伴有初级别瘤变96例、高级别上皮内瘤变44例、黏膜下癌11例。腺瘤中管状绒毛状腺瘤58例、管状腺 瘤33例、绒毛状腺瘤3例、锯齿状腺瘤2例。整块切除率为98.01%(148/151),完整切除率为94.70% (6/151),穿孔发生率为3.31%(5/151)。平均随访时间为28.6个月,复发率为0.66%(1/151)。结论 直径2cm的结直肠LST病变具有较高的恶变潜能。EsD医治LsT病变整块切除率高,复发率较低,是结 直肠LsT病变平安且无效的医治方式。 【环节词】 结直肠肿瘤,侧向发育型; 内镜黏膜下剥离术; 临床病理特点 submuc∞aldissectionforthetr昀tInentofcoIorectal t咖or Emcacyof蛐doscopic lateraJlyspre枷ng WANG Pir鸣一ho孔g,ZHoNGYL汛一跳,zHANGYi—qun,CHEN X妇。一,un,XUMei—dong,YAo“一q讯g,zHoU 2DOD32,吼iM 耽i厕增,心缸抗眈如cop记cen£er,劢。呼^on舶印删,凡如n‰西ers妙,S^on跏oi cDr,邯po蒯ingnutbr:xU讹i—d0昭,E啪以:石H僦idD昭@口f0似n.cDm To the featuresofcolorectal tumor 【Abstract】Objectiveinvestigateelinicopathol垂cal laterallyspreading adiameter2assessthe of submucosal theⅡeat— (LST)with cm,and emcacvendoscopic dissection(ESD)for tothe mentofcolorectalLsT.Methods卟eclinicaldataof15l Datients讯thcolorectalLSTwhowereadmitted f如mDecember2007to 2011were and ZhongshanHospital April retrospectivelyandyzed.Thedistribution,size ofLST the dataandresection feacures were time, morphological recorded,andclinicopatholo西cal rate,opemtion andrecun.entrateofESDwere coherentrateofthe【ST was complications analvzed.The subtypeanalysisanalyzed thecorrelationcoe伍cjenttest.ResllltsColorectalLsT distributedinthe bv K mainly rectum(58cases),and thenfollowed colon byascendingcolon(47cases),cecum(15cases),transversecolon(14cases),sigmoid diameterofthetumors were105 (13cases)anddescendingcolon(4cases).The was(3.4±1.2)cm.There with 75 withnodularmixedand30with patients type homogenoustype; patientsLST.granularlesions,including 46wjth 31 withelevatedand15with type.The I』汀.nonP9mnularlesions,includingpatients type pseudodepressed 4 wasO.80.Therewere96 ofthe2 coherencewas theKvalueof coherence KvaIue types O.87,and subtypes with and11withsubmucosal neoplasia ne叩lasia. patients讪thlow—gmdeneoplasia,44hi曲一gradeintmepithelial withtubular withvillous 2with werewithtubuloviUous adenoma,3 adenoma,and Fiftv—eightpatients adenoma,33 semtedlesions.1heen.blocresection resectionrateand curativeresectionratewere rate,complete complete time 98.01%(148/151),94.70%(143/151)and90.73%(137/151),respectively.Theoperationwas(52士 rateand ratewere 31)minutes.Thepostoperativebleeding pe怕mtion 3.97%(6/151)a11d3.31%(5/151), DOI:10.3760/cma.j.issn.1673—9752.2013.11.013 基金项目:国度天然科学基金(11071046) 作者单元:200032上海,复旦大学从属中山病院内镜核心、复旦大学内镜诊疗研究所(王小云此刻江苏省无锡市第 二人民病院) 通信作者:徐美东,Email:xumeido“g@aliyun.com 生堡遁丝处型苤盍!!!!生!!旦筮!!鲞箜!!期£生!』旦k!!竖:盟!!!坐!竺!Q!!:y!!:!!:盟!:!! ·863· me觚time was28.6 therecllⅡentratewas respectively.卟eoff01low—up months,and 0.66%(1/151).0呻cl戚删 C010rectdLSTwithadiameter2cmhas for issafeandfeasibleforthetreat— higherpotentialmalignancy.ESD mentofc010rectalLSTwith of resectionmteandlowrecurrentrate. advantageshigh colorectal mucosal 【Keywords】 neoplasms,laterallyspreading;Endoscopicresection;clinicopatho— features lo西cal 结直肠侧向发育型肿瘤(1ateraJlyspreadingtumor, 先按照病变概况形态能否呈颗粒集簇样改变,分为 LST)是指直径≥1cm,呈侧向扩展而非垂直发展的 颗粒型和非颗粒型两型。再进一步分四亚型:(1) 一类浅表型病变,是扁平型结直肠肿瘤性病变中最 颗粒均一型:内镜下概况颗粒均一,大小形态根基一 主要的一个亚型¨J。跟着染色手艺及放大内镜的 致,直径3mm;(2)结节夹杂型:概况呈颗粒状,但 成长,结直肠LST的检出率显著提高旧J。内镜下黏颗粒大小纷歧,病变周边或地方稠浊有较大结节样 mucosal 颗粒,最大直径3mm;(3)扁平隆起型:概况呈扁 膜切除术(endoscopicresection,EMR)是治 cm的病 平样改变,无颗粒,周边常呈伪足样向四周凸起,其 疗结直肠LsT的保守方式,但对于直径2 灶,因不克不及一次完整切除,容易呈现局部肿瘤残留和 全体外形雷同于花瓣状;(4)假凹陷型:概况呈扁平 submucosal o。 复发口J。内镜黏膜下剥离术(endoscopic 样改变,地方部门见轻度凹陷。6 1.3.2医治方式:医治前局部喷洒靛胭脂进行染色 dissection,ESD)可大块完整切除病灶,为病理查抄 band 供给完整标本,曾经成为医治上消化道癌前病变和 或采用内镜窄带成像(naⅡDw ima西ng,NBI)确定 晚期癌的尺度方式‘4J。本研究回首性阐发2007年病变范畴(图1~3)。在病变边缘外3—5mm处采用 氩离子凝固术标识表记标帜切除范畴。黏膜下打针混有肾上 12月至2011年4月我核心收治的15l例直径 2cm的结直肠LST病变患者的临床材料,切磋结直腺素和靛胭脂的心理盐水抬举病变,在操作中可按照 肠LsT的病理特点和EsD的临床疗效及平安性。 需要反复行黏膜下打针(图4)。用钩刀或者海博刀 在标识表记标帜点外侧切开黏膜以表露黏膜基层,沿着标识表记标帜点 l材料与方式 外侧将一圈黏膜完整切开。于直视下采用钩刀、IT刀 1.1一般材料 或者海博刀剥离黏膜基层,将病变完整剥离,并利用 本组结直肠LST患者151例,男78例,女73例; 氩气刀处置病变完整剥离后的创面(图5)坷J。细 春秋24~88岁,平均春秋65岁。纳入尺度:经结肠 小血管出血可利用切开刀止血,较粗的血管出血采 镜检出的病变直径2cm的结直肠LST。解除标 用热活组织查抄钳电凝止血(图6),需要时也可使 准:(1)非抬举征阳性;(2)放大内镜结直肠黏膜pit 用金属夹夹闭止血。术中若因穿孔形成严峻气腹 s 分型为V型(犯警则或者无布局)”o;(3)P1114 时,能够用腹腔穿刺针于右下腹穿刺,持续排气,减 或者PLT90×109/L。所有患者于术前签订知情 轻腹压。于直视下使用金属夹完整封锁穿刺孑L。 同意书,奉告可能获得的好处和风险。 1.3.3组织评价:术后将切除病变展平固定于平板 1.2医治器械 上,丈量大小后以中性甲醛固定送病理查抄。病理 海博刀、VIO200D高频电切安装和APc300氩 分型按照wH0消化道肿瘤病理分类尺度及维也纳 离子凝固器购自德国ERBE公司;CF—H260或Q260 尺度。此中黏膜高级别上皮内瘤变相当于高度异型 电子肠镜和H260AzI放大肠镜购自日本0lympus增生、原位癌及黏膜内癌;黏膜下癌指肿瘤侵透黏膜 公司。采用NM一4L一1打针针、sD一230u.20圈套器、 肌层达黏膜基层。整块切除指病变在内镜下整块切 FD-410LR热活组织查抄钳、Hx.600—135止血夹、 除,获得单块标本;完整切除指整块切除的病变标本 KD一620LR H00k刀及KD一611LIT刀、C0,气泵。进病理诊断外侧缘、基底无肿瘤加害;完整治愈切除指 行ESD操作时肠镜前端加装通明帽(D一201—13404)。 病理诊断外侧缘、基底无肿瘤加害且无淋巴血管侵 1.3研究方式 犯,包罗腺瘤、黏膜高度异型增生、原位癌及黏膜内 1.3.1 内镜下结直肠LST表型分类:本核心拟行 癌,而黏膜下癌均不纳人治愈切除尺度。 EsD医治的患者在术前均常规进行染色放大内镜检 1.3.4术后处置及随访:术后常规使用抗生素和止 查,确定病变的同时,摄取多张分歧角度的病灶图 血药物,察看患者有无腹痛、腹胀、便血、会阴部和颈 片。由2名内镜医师按照其内镜下概况形态进行双 部皮下气肿,随访腹部体征。需要时行腹部x线片 盲分型,呈现不合时经会商获取共识。分型尺度:首 查抄,领会腹腔有无游离气体。术后第1天禁食, ·864· cm×4cm 图3 内镜窄带成像放大 图l 内镜查抄见结直肠LST结节夹杂型病变,大小约3 图2靛胭脂染色显示结直肠LsT病变范畴 内镜查抄示病变腺管启齿 图4黏膜下打针混有肾上腺素和靛胭脂的心理盐水后病变抬举优良,采用钩刀剥离黏膜基层 图5利用氩 气刀处置病变完整剥离后的创面 图6热活组织查抄钳电凝处置可见的血管防止出血 第2天如无出血、腹痛和腹胀进流质饮食,第3天进 型结直肠LST105例,此中结节夹杂型75例、颗粒 软食、冷食。整块切除后,标本病理查抄成果显示切 均一型30例;非颗粒型结直肠LST46例,此中扁平 缘阳性,提醒病灶曾经加害黏膜基层,强烈建议转手 隆起型31例、假凹陷型15例。两型分型分歧系数 术医治。 K为0.87,四亚型分型分歧系数为0.80。腺瘤伴有 术后第1年每3个月复查1次肠镜,第2年每初级别瘤变96例、高级别上皮内瘤变44例和黏膜 6个月复查1次肠镜,之后每年复查1次肠镜。对 下癌11例。腺瘤中管状绒毛状腺瘤58例、管状腺 思疑复发的病变行靛胭脂染色或NBI下放大内镜 瘤33例、绒毛状腺瘤3例、锯齿状腺瘤2例。11例 查抄,并行病理活组织查抄。呈现以下环境考虑复 黏膜下癌的患者中,5例经病理查抄提醒基底阳性。 发:(1)从原创面瘢痕再发展的肿瘤性病变;(2)接11例患者均强烈建议追加外科手术医治,此中1例 近原创面瘢痕1~2mm内的病变而且四周黏膜有 患有严峻的风湿性心脏病伴重度心功能不全,1例 纠集。 脑梗死伴肢体瘫痪持久卧床者未行手术医治;其余 1.4统计学阐发 9例患者追加手术医治,1例术后病理查抄成果发觉 23枚结肠旁淋凑趣中2枚转移。 使用SPSS14.0统计软件进行阐发。LST亚型 2.2 ESD手术评价 阐发分歧性通过K系数查验。P0.05为差别有统 计学意义。 151例结直肠LST均于内镜下成功切除。整块 2成果 黏膜分片切除术切除。完整切除率为94.70% 2.1临床病理环境 手术时间(黏膜下打针至完整剥离病变)为(52± 151例结直肠LsT部位顺次为:直肠58例、升 31)min(17~125min)。操作过程中所有患者有少 结肠47例、盲肠15例、横结肠14例、乙状结肠13例 量出血,出血量最大约1000ml,均经电凝和(或)止 和降结肠4例。病变直径为(3.4±1.2)cm。颗粒 虫堡趟丝处型苤蠢!Q!!生!!旦筮!!鲞筮!!塑g!i!』婴g§!坚:盟!!!坐!竺!!!!:!!!:!!:盟!:!!·865· 血夹成功止血,未呈现无法节制的创面出血,均不需 原位癌及黏膜内癌;而既往国内大部门研究癌变的 接管输血医治。6例患者术后发生迟发性出血,出 尺度仅包罗原位癌及黏膜内癌,而未将高度异型增 血发生率为3.97%(6/151)。4例发生在术后3d, 生列入癌变尺度中。由此可见,LsT恶变率较着高 2例发生在术后1周,出血部位别离为直肠3例、乙 于一般隆起性病变,且进展较快,因而,对此类病变 状结肠、升结肠、盲肠各1例,均在内镜下止血成功, 应尽早行外科干涉医治。 无需手术医治。5例患者发生结直肠穿孔,穿孔发 3.2 ESD医治评价与指征 对于直径2 生率为3.31%(5/151)。此中4例为术中穿孔,l例 cm的LST,目前均采纳EMR方式 为直肠病变,术中呈现下腹部及颈部皮下气肿,3例 进行切除;对直径≥2 为结肠病变,术中呈现较着气腹,并见肠壁外脂肪。 块切除病灶,一般需分片进行黏膜切除。可是分片 4例患者均以金属钛夹夹闭创面,术后予禁食、抗 黏膜切除术后复发率较高¨引。同时分片切除后的 炎、补液医治后痊愈。l例迟发性穿孔患者为横结 病灶组织破裂,无法进行精确的病理组织学评价。 肠近脾曲病变,术后24h呈现腹胀和膈下多量游离 与EMR比力,对于直径≥2cm的LST病变, 气体,考虑迟发性穿孔即赐与急诊手术医治。 ESD能最大可能实现一次性、完整大块剥离,为术后 2.3随访成果 病理学查抄供给完整、精确的组织标本,同时又可以或许 除11例黏膜下癌和1例因迟发性穿孔行手术 显著降低病变局部残留率和复发率。Matsuda等¨列 患者外,共139例患者纳入随访,失访5例,现实随采用ESD医治LsT,其病变整块切除率、完整切除率 和完整治愈切除率别离为99.2%、98.1%和89.9%, 访134例。平均随访时间28.6个月(9~48个月)。 穿孑L发生率为2.2%,术后出血发生率为0.4%,未 l例患者于术后第6个月LST复发,复发率为O.66% 见复发。本研究以上5项目标与Matsuda等¨列的报 (1/151)。再予内镜下切除。至2012年1月曾经随 访18个月,所有患者无复发。 道根基分歧。 临床工作中应留意ESD切除指征的把握。由 3会商 于EsD仅能切除病变局部范畴内的黏膜层、黏膜肌 3.1 LsT的临床病理特点 层及黏膜下全层,无法切除可能具有的脉管浸湿和 LST最早由日本学者Kud0提出,因为其病变形 淋凑趣转移。因而,判断病变浸湿的深度是决定是 态和发生、成长有必然的特殊性,分歧于一般结直肠 否采用EsD医治结直肠癌前病变和晚期癌的环节 黏膜来历的隆起性病变,因而,将其作为特殊类型的 步调。结直肠腺瘤和黏膜高级别上皮内瘤变(相当 肿瘤进行研究。本研究成果发觉:LST好发于直肠、 于高度异型增生、原位癌及黏膜内癌)因不具有脉 升结肠和盲肠。LST两大亚型中,颗粒型LST以结 管浸湿和淋凑趣转移的可能,非论病变大小均是 节夹杂型为主,非颗粒型LST以扁平隆起型为主, EsD的指征。1 3I。但若肿瘤冲破黏膜肌层,浸湿黏膜 这与文献报道根基分歧∽J。LST病理上多表示为含基层时,就有脉管浸湿和淋凑趣转移的可能。在目 有绒毛状腺瘤特征,也可表示为锯齿状腺瘤【l…。各 前的医疗情况和医疗前提下,当无法精确判断能否 品种型病理布局尚混有程度分歧的不典型增生,严 具有淋凑趣转移时,EsD不是首选的医治方式。对 重者可呈现癌变,以至呈现浸湿癌的特点一J。本研 于术后病理查抄确认肿瘤浸湿黏膜基层,以至固有 究成果显示:结直肠LsT病理类型以绒毛状管状腺 肌层时,应转外科手术医治。本组11例黏膜下癌患 瘤为主,其次为高级别上皮内瘤变、黏膜下癌、纯真 者,除2例不克不及耐受外科手术外,余9例均在建议下 绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤。 追加了外科手术,此中1例术后病理查抄发觉有结 Kudo等∞o的研究成果表白:结直肠LsT总的恶 肠旁淋凑趣转移。可采用染色放大内镜判断LST 变率为8.4%~52.5%,LST可在3年内成长为进展 术前病变深度,结直肠黏膜pit分型为V型(犯警则 期癌。盛剑秋等¨¨报道LsT的癌变率为6.4%~或者无布局)提醒黏膜下癌。黏膜下打针试验也是 29.8%。本研究成果发觉:LsT发生高级别上皮内 一种简单适用的方式,可按照黏膜下打针时非抬举 瘤变和黏膜下癌者一共占36.42%(55/151),高于 征阳性与否来判断肿瘤有无浸湿至黏膜下深层或固 国内文献报道数据。我们认为可能的缘由是:本研 有肌层¨4。。高分辩率的EuS也能够判断肿瘤能否 究病理组织评价按照wHO新的消化道肿瘤病理分 冲破黏膜肌层浸湿黏膜基层或肌层,但其特同性只 类尺度,此中高级别上皮内瘤变包罗高度异型增生、 有14.3%[15】。 ·866· 3.3 ESD手术并发症的防治 Gut,20014,53(9):1222—1224. [4] PH. andtreatmentof 出血和穿孔是ESD的次要并发症¨6。术中一 DeprezEndoscopicdiagnosis uppe‘gastmin. testinal Uraoka indicationsfor T,Saito 旦发生较大量出血,使用冰心理盐水(含去甲肾上 [5] Y,MatsudaT,eta1.Endoscopic mucosalresectionof tumoursinthe 腺素)对创面进行冲刷,明白出血点后使用热电凝 endoscopic late矗Ilyspreading colorectum.Gut,2006,55(11):1592.1597. 钳钳夹出血点电凝止血,需要时也能够采用止血夹 Kudo a1. [6] S,LambertR,AllenJI,et Nonpolypoidneoplastic lesionsofthecolorectalmucosa.Gastmintest 夹闭出血点。因为止血过程费时、吃力,并且影响操 Endosc,2008,68(4 Suppl):S3.47. 作视野,易导致穿孑L发生,因而,行ESD时应采纳预 [7]姚礼庆,周平红.内镜黏膜下剥离术医治结直肠病变.中华胃 防性止血办法,对显露的血管随时使用切开刀或热 肠外科杂志,2007,10(4):316—318. 电凝钳进行电凝处置,防止大出血的发生。术中穿 [8]钟芸诗,姚礼庆,周平红,等.内镜黏膜下剥离术医治胃食管交 界部晚期癌的价值.中华消化外科杂志,201l,10(3):185.187. 孑L多是因为操作视野不清,或切开刀的长度及角度 Kim diffe卜 [9] BC,ChangHJ,HanKS,eta1.Clinicopatholo西cal encesof tumorsofthecolorectum to 节制欠好所致,次要表示为呈现气腹,并见肠壁外脂 1aterallyspreading accordi“g 肪,少数直肠病变表示为腹部及颈部皮下气肿。气 Rozen E. Flatcolorectal [10] P,Bmzowski andclinical Liver 腹严峻时,能够用腹腔穿刺针于右髂区穿刺,持续排 pathogenesis significance.Dig Dis,2003,35 气,降低腹压。术毕,在直视下使用金属夹尽可能将 (3):135-137. 盛剑秋,晨智敏,李爱琴,等.大肠侧向发育型肿瘤的内镜诊断 穿孔完整封锁。因为术前进行过肠道预备,EsD并 与医治.中华消化内镜杂志,2006,23(4):248—251. Seo Han a1. Recu盯ence出er 发的穿孔经金属夹处置后,其所致的腹膜炎体征往 [12] GJ,SohnDK, KS,et endoscopic mucosalresectionfor sessilecolorectal piecemeal la增e polyps. 往较轻,也较局限,术后能够采纳禁食、抗炎补液等 Wodd J Gastmenteml,2010,16(22):2806—2811. Matsuda a1. Our onendo— 保守医治。但对于结肠迟发性穿孑L,若症状和体征 [13] T,GotodaT,SaitoY,et perspective resectionforcolorectal Gastroenter01Clin 较重,建议及时行手术医治。 scopic neoplasms. Biol, 2010,34(6/7):367.370. [14] a1. submucosal TamegaiY,SaitoY,MasakiN,et Endoscopic 参考文献 asafe forcolorectaltumors. dissectio“: technique Endoscopy, Kudos. mucosalresectionofnatand 2007,39(5):418—422. [1] Endoscopic depressed‘ype8 Tanabe [15] Evaluationof of colorectal R,HigakiS,GondoT,eta1.Preopera^ive early cancer.Endoscopy,1993,25(7):455-461. ColorectalCanceranUltmsoundMiniPmbe. Matsuda a1.Prevalenceand Early Using Hepato— [2] T,saitoY,HottaK,et clinicopatho— of features colorectal we gastroentemlogy,20ll,14(59):118·119. lo百cal no“polypoid neoplasms:shouldpay moreattentionto natand lesions7. [16]江军,张平,杨勇,等.腹腔镜辅助在内镜黏膜下剥离术中的应 identifying depressed D培 1:S57—62. 用.重庆医学,2012,4l(34):3605—3606. Endosc,2叭0,22Suppl 3 Kiesslich mucosal ev01. (收稿日期:2013一05—28) R,NeurathMF.Endoscopicresection:an for c010rectal ving strategy neoplasia. (本文编纂:张吴) therapeutic non-p01ypoid ·读者·作者·编者· 本刊特色栏目引见 外科六合:文章内容应凸起具体的手术操作及技巧,并配以术前、术后影像学查抄成果和术中环节操作步调的图片申明 (请在图中环节剖解部位标注箭头,并在图题中予以申明)。论文字数5000字摆布,包罗350字的非布局式中英文摘要。 影像集锦:文章以影像学图片为主(请在图中环节剖解部位标注箭头,并在图题中予以申明),文字为辅,凸起疾病的影 像学表示,以及影像学在疾病诊断及指点医治中的感化。论文字数5000字摆布,包罗350字的非布局式中英文摘要。 大巡诊:文章以三级医师对疑问病症的会商及诊治结果为次要内容,凸起该疾病的诊治体味及对临床工作的指点意义。 论文字数2000字摆布,包罗350字的非布局式中英文摘要。 本刊文献查阅体例 为了及时传布杂志的最新消息,加强读者、作者、专家多条理互动,您能够通过以下2种体例查阅我刊文献: Bwl201844暗码7092721),输入环节词搜刮本刊相关文献。

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